Renseignements personnels (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Nom :*
Prénom :*
Sexe :*
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :*
Téléphone travail :
Courriel :*
Poids :
kilos
livres
Taille :
mètres
pieds
Date de naissance :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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20
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28
29
30
31
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Nº d'assurance maladie :
Expiration :
Année :
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Si enfant, nom du parent/tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Raison de votre visite :
Histoire médicale
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? :
non
oui
Si oui, veuillez fournir son nom . :
Téléphone de votre médecin :
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?
non
oui
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :
Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement ?
non
oui
Êtes-vous enceinte ?
non
oui
non
oui
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?
non
oui
Fièvre rhumatismale ?
non
oui
non
oui
non
oui
Tension artérielle ?
normal
haute
basse
non
oui
Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?
non
oui
non
oui
Problèmes d'estomac, troubles digestifs ?
non
oui
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)
non
oui
non
oui
Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?
non
oui
non
oui
Troubles thyroïdiens ?
non
oui
non
oui
Problèmes oculaires ?
non
oui
non
oui
non
oui
Troubles nerveux ?
non
oui
non
oui
Étourdissements, évanouissements ?
non
oui
non
oui
Rhume des foins ?
non
oui
non
oui
non
oui
à l'occasion
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
non
oui
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
non
oui
Avez-vous été testé séropositif (SIDA) ?
non
oui
Avez-vous des prothèses articulaires ?
non
oui
Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :
Aliments
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
Sulfamides
non
oui
non
oui
non
oui
Autres antibiotiques:
non
oui
Précisez:
Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
non
oui
Si oui, lesquelles et quand?
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?
non
oui
Commentaires
Histoire dentaire
Dernière visite chez le dentiste :
Traitements reçus
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
Démonstration d'hygiène buccale ?
non
oui
non
oui
Traitement d'orthodontie (broches) ?
non
oui
non
oui
Obturations (réparations) ?
non
oui
non
oui
Prothèses complètes ou partielles ?
non
oui
Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
non
oui
Implants dentaires ?
non
oui
non
oui
non
oui
